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Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
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Islas Marshall
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Islas Vírgenes de los Estados Unidos
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Mali
Malta
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Mauritania
Mayotte
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Montenegro
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Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Níger
Omán
Paises Bajos
Pakistán
Palau
Palestina, Estado de
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Pitcairn
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
República Centroafricana
República Democrática Popular de Laos
República Dominicana
República Árabe de Siria
Reunión
Ruanda
Rumanía
Sahara Occidental
Samoa
Samoa Americana
San Bartolomé
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Martín
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña
Santa Lucía
Santa Sede
Santo Tomé y Principe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Sint Maarten
Somalia
Sri Lanka
Sudáfrica
Sudán
Sudán del Sur
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard y Jan Mayen
Tailandia
Taiwan
Tanzania (República Unida de)
Tayikistán
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Túnez
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Zambia
Zimbaue
País
Estado Civil
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Soltero (a)
Casado (a)
Divorciado (a)
Viudo (a)
Otra
Ocupación
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Datos médicos
¿Es usted alérgico a alguna comida, cosmético o medicina?
(Obligatorio)
Si
No
No se
Si selecciono que si, por favor especifique
(Obligatorio)
¿Actualmente estás tomando medicamento(s)?
(Obligatorio)
Si
No
Si su respuesta fue "Si", Especifique cuáles son los medicamentos
(Obligatorio)
¿Estas embarazada?
(Obligatorio)
Si
No
No se
¿Has recibido algunos de estos tratamientos?
(Obligatorio)
Botox injections
Collagen injections
Láser
Peeling (Exfoliación química)
Ninguno de ellos
Otro
Por favor especifique
(Obligatorio)
¿Has usado algunos de estos productos o ácidos?
(Obligatorio)
AHA-BHA
Acido Láctico
Acido Glicólico
Acido Salicílico
Productos para el acné
Retin A
Retinol A
Vitamina A
Vitamina C
Ninguno de ellos
Otro
Si seleccionó algunos de esos productos, especifíque los nombres o marca que usa. O si seleccionó "Otro" Especifique.
(Obligatorio)
¿Usted padece o tiene en la actualidad algunas de estas afecciones y/o enfermedades?
(Obligatorio)
Acné
Asma
Artritis reumatoide
Cáncer de piel
Diabetes
Eczema o Dermatitis atópica
Epilepsia
Hemofilia
Hepatitis
HIV
Lunares
Lupus
Manchas
Psoriasis
Problemas de corazón
Quemaduras por sol
Rosácea
Tiroides
Ninguna de ellas
Otro
Por favor especifique
(Obligatorio)
¿Cómo usted considera su tipo de piel?
(Obligatorio)
Normal
Grasa
Seca
Mixta
Sensible o delicada
No se
¿Tiene alguna preocupación en específico en el área de su rostro?
(Obligatorio)
Si
No
Si seleccionó "Si" por favor especifique
(Obligatorio)
¿Que productos usa regularmente para limpiar su piel?
(Obligatorio)
Agua Micelar
Crema Hidratante
Exfoliador
Jabón común
Limpiador
Mascaras
Protector solar
Tónico
Desmaquillantes
Sueros
Todas
Ninguna de ellos
En caso de que haya seleccionado alguno, por favor especifique las marcas/líneas de los productos.
(Obligatorio)
Firma del cliente
(Obligatorio)
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