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Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
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Central African Republic
Chad
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Congo, Democratic Republic of the
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Côte d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
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Czechia
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Dominican Republic
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Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
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Ethiopia
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Faroe Islands
Fiji
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France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
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Gambia
Georgia
Germany
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Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guatemala
Guernsey
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Guinea-Bissau
Guyana
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Heard Island and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
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Korea, Republic of
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Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
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Liechtenstein
Lithuania
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Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
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Micronesia
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Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
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Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Qatar
Réunion
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden
Switzerland
Syria Arab Republic
Taiwan
Tajikistan
Tanzania, the United Republic of
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Türkiye
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
US Minor Outlying Islands
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Country
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Datos médicos
¿Es usted alérgico a alguna comida, cosmético o medicina?
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Si
No
No se
Si selecciono que si, por favor especifique
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¿Actualmente estás tomando medicamento(s)?
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Si
No
Si su respuesta fue "Si", Especifique cuáles son los medicamentos
(Required)
¿Estas embarazada?
(Required)
Si
No
No se
¿Has recibido algunos de estos tratamientos?
(Required)
Botox injections
Collagen injections
Láser
Peeling (Exfoliación química)
Ninguno de ellos
Otro
Por favor especifique
(Required)
¿Has usado algunos de estos productos o ácidos?
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AHA-BHA
Acido Láctico
Acido Glicólico
Acido Salicílico
Productos para el acné
Retin A
Retinol A
Vitamina A
Vitamina C
Ninguno de ellos
Otro
Si seleccionó algunos de esos productos, especifíque los nombres o marca que usa. O si seleccionó "Otro" Especifique.
(Required)
¿Usted padece o tiene en la actualidad algunas de estas afecciones y/o enfermedades?
(Required)
Acné
Asma
Artritis reumatoide
Cáncer de piel
Diabetes
Eczema o Dermatitis atópica
Epilepsia
Hemofilia
Hepatitis
HIV
Lunares
Lupus
Manchas
Psoriasis
Problemas de corazón
Quemaduras por sol
Rosácea
Tiroides
Ninguna de ellas
Otro
Por favor especifique
(Required)
¿Cómo usted considera su tipo de piel?
(Required)
Normal
Grasa
Seca
Mixta
Sensible o delicada
No se
¿Tiene alguna preocupación en específico en el área de su rostro?
(Required)
Si
No
Si seleccionó "Si" por favor especifique
(Required)
¿Que productos usa regularmente para limpiar su piel?
(Required)
Agua Micelar
Crema Hidratante
Exfoliador
Jabón común
Limpiador
Mascaras
Protector solar
Tónico
Desmaquillantes
Sueros
Todas
Ninguna de ellos
En caso de que haya seleccionado alguno, por favor especifique las marcas/líneas de los productos.
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Firma del cliente
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