Saltar al contenido principal
Saltar al pie de página
Services
Photo gallery
Contact Us
Agendar tu cita
Welcome to Oro Beauty Spa
Services
Photo gallery
Contact Us
0
Historia Médica confidencial de nutrición
Fecha de hoy
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Email
(Required)
Información personal
Nombre
(Required)
First
Last
Phone
(Required)
Fecha de nacimiento
(Required)
MM slash DD slash YYYY
País y ciudad donde vive
(Required)
Estado Civíl
(Required)
Soltero
Comprometido
Casado
Divorciado
Hijos?
(Required)
Si
No
Profesión
(Required)
Horas laborales por semana
(Required)
1-10 horas
10-20 horas
20-30 horas
30-40 horas
+40 horas
Peso actual en libras
(Required)
Información de salud
¿Le gustaría mejorar su peso?
(Required)
Subir de peso
Bajar de peso
Mantener mi peso
Haga una lista de 5 principales preocupaciones de su salud
(Required)
¿Cuál es su grupo sanguíneo?
(Required)
a
b
Ab
o
¿Ha tenido alguna enfermedad grave, operación o lesión?
(Required)
Si
No
En caso de un Si, Especifique
(Required)
¿Cómo es su sueño (descanso)?
(Required)
Excelente
Bueno
Regular
Malo
Estreñimiento, diarrea, gases
(Required)
Siempre
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca
¿Toma algún suplemento o medicamento?
(Required)
Si
No
En caso de un sí, haga una lista
¿Hace ejercicios, va al gym o practica algún deporte?
(Required)
Si
No
A veces
Le dan antojos fuertes de:
(Required)
Azúcar
Café
Cigarrillos
Drogas
Todas las anteriores
Ninguna
¿Su familia o amistades le ayudarían en su deseo de hacer cambios en su alimentación y/o estilo de vida?
(Required)
Si
No
Tal vez
¿Usted cocina?
(Required)
Si
No
A veces
¿Qué porcentaje de su comida esta hecha en casa?
(Required)
0-20%
20-50%
50-80%
80-100%
¿En la escala del 1 al 10 cómo es su nivel de energía?
(Required)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nombre los alimentos que no le gustan o no comería nunca
(Required)
Escriba algo más que quisieras compartir
English
Spanish
English
English 
Spanish