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Historia Médica confidencial de nutrición
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1-10 horas
10-20 horas
20-30 horas
30-40 horas
+40 horas
Peso actual en libras
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¿Le gustaría mejorar su peso?
(Obligatorio)
Subir de peso
Bajar de peso
Mantener mi peso
Haga una lista de 5 principales preocupaciones de su salud
(Obligatorio)
¿Cuál es su grupo sanguíneo?
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a
b
Ab
o
¿Ha tenido alguna enfermedad grave, operación o lesión?
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Si
No
En caso de un Si, Especifique
(Obligatorio)
¿Cómo es su sueño (descanso)?
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Excelente
Bueno
Regular
Malo
Estreñimiento, diarrea, gases
(Obligatorio)
Siempre
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca
¿Toma algún suplemento o medicamento?
(Obligatorio)
Si
No
En caso de un sí, haga una lista
¿Hace ejercicios, va al gym o practica algún deporte?
(Obligatorio)
Si
No
A veces
Le dan antojos fuertes de:
(Obligatorio)
Azúcar
Café
Cigarrillos
Drogas
Todas las anteriores
Ninguna
¿Su familia o amistades le ayudarían en su deseo de hacer cambios en su alimentación y/o estilo de vida?
(Obligatorio)
Si
No
Tal vez
¿Usted cocina?
(Obligatorio)
Si
No
A veces
¿Qué porcentaje de su comida esta hecha en casa?
(Obligatorio)
0-20%
20-50%
50-80%
80-100%
¿En la escala del 1 al 10 cómo es su nivel de energía?
(Obligatorio)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nombre los alimentos que no le gustan o no comería nunca
(Obligatorio)
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